Zapisování výkonů do Astrai na vyšetřovně
Pokud máme „zatmavenou“ pacientku, znamená to, že je již tady a můžeme si ji otevřít.
Klikneme na pacientku a zobrazí se stručný přehled karty pacientky.
V pravém horním rohu klikneme na tlačítko Otevřít pacientku.
Otevře se tabulka: Vyber případ.
Pokud pokračujeme v současném případu, klikneme na tlačítko OK.
Pokud začínáme s novým případem, zaškrtneme kostičku u: Nový případ a klikneme na OK.
CAVE: vždy kontrolujeme, zda otevíráme správný případ – šestinedělky otevíráme jako nový případ – gynekologie. Vždy kontrolujeme, zda otevíráme správné těhotenství (aby náhodou pacientka nebyla vedená jako těhotná např. 80 týdnů).
U onkologických pacientek VŽDY pokračujeme v případu!!! Někdy jsou založené jako těhotné (pozůstatek z doby kdy Astraia byla pouze pro těhotné pacientky).
Pokud jsme založili nové vyšetření, otevře se karta na Údajích o pacientovi.
Klikneme na položku Ultrazvuk, vyplníme Operatéra, klikneme Souhrn a vpravo dole na kolonku WORKLIST.
Pokud pokračujeme, otevře se karta na souhrnu vyšetření.
Vpravo dole klikneme na kolonku WORKLIST.
NT (12+1-13+6)
U těchto pacientek nejprve zkontrolujeme, zda mají vyšetřenou krev zapsanou v položce biochemie v záložce První trimestr.
Po nahlášení na recepci je pacientka odeslána ke změření krevního tlaku na sálek.
Po ztmavení ji můžeme otevřít.
Zapisujeme do předpřipraveného vyšetření PŘEPSAT DATUM (u pacientek prof. Caldy, kterým jsme nabírali krev zde zadáváme nové vyšetření a v kolonce Biochemie klineme na tlačítko Použít minulé hodnoty.)
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
První trimestr:
Anamnéza (vyplníme vše)
Na anamnestické údaje se ptá vyšetřující. V případě srdeční vady v minulé graviditě či v rodině nebo hodnoty NT nad 95 percentil, indikuje vyšetřující ECHO plodu v 16.t.t.
Ultrazvuk
- Vyplňujeme: Nález (normální nitroděložní těhotenství), akce srdeční (zobrazena/nezobrazena, CRL, NT, BPD, děložní tepna PI vlevo, vpravo, placenta, plodová voda a úpon pupečníku.
Výpočet rizika
- vybereme FMF vyšetřujícího, zaškrtneme políčko Pacient byl informován a poučen.
- Klikneme na zatmavené políčko Kalkulovat.
Negativní screening = >1:300
Pozitivní screening = <1:300
Pro preeklampsii před 34.t.t. = <1:200
před 37.t.t. = <1:150
Dále zkontrolujeme, zda stáří těhotenství podle CRL a data PM souhlasí. (v hlavičce klikneme na gestační stáří)
V kolonce Biochemie zkontrolujeme, zda hodnota MoM u PAPP-A není nižší než 0,3. Pokud ano, indikuje vyšetřující ECHO v 16.t.t.
Účty:
- rozbalíme nabídku Výkon a vybereme první trimestr screening
- (event. První trim dvojčata screening)
načte se cena ( 1.400,- nebo 1.900,-)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů klikneme na políčko + u 1. Trimestr. Otevře se nabídka předdefinovaných textů. Podle výsledku screeningu vybereme dvojklikem text.
Výsledek screeningu podtrhneme a ztučníme. Máme – li pozitivní screening na preeklampsii, dopíšeme tuto skutečnost pod výsledek screeningu (viz. Obr.), na konci textu pod datum dvojklikem vložíme text s názvem: Preeklampsie pozitivní screening.
Tiskneme jako: Screening I. Trimestr – nový
Kontrolní UZ 14.-19.t.t.
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL
- Váhový odhad dle UZ – Warsof (BPD,AC)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (labilní)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Screening 1 + 2 normální
- Smažeme text: ….a je bez zjevných morfologických odchylek. PI v a. umbilicalis v normě.
- Závěr ztmavíme a vytiskneme jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie.
ECHO plodu (16.t.t.)
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL
- Váhový odhad dle UZ – Warsof (BPD,AC)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (labilní)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě, Fetální echokardiografie).
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Screening 1 + 2 normální
- Smažeme text: ….a je bez zjevných morfologických odchylek. PI v a. umbilicalis v normě.
- Místo něj dvojklikem vložíme text pod názvem: Echokardiografické vyšetření plodu. Od odstavce Paní X,Y……… smažeme až po větu Nález zkonzultován.
- Oba závěry ztmavíme, nadpisy podtrhneme.
- Vytiskneme jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie.
Screening ve 20.-22.t.t.
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL, TCD (mozeček), CM (cisterna magna – zadní jáma lební), Va (přední roh postraních komor)
- Váhový odhad dle UZ – Hadlock (BPD,AC,HC,FL)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (labilní)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
- Pupečník (3 cévy)
Účty:
- rozbalíme nabídku Výkon a vybereme podrobná morfologie II. trimestr
- (event. Podrobná dvojčata morfologie ve II. trimestru)
načte se cena ( 1.400,- nebo 1.900,-)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Screening 1 + 2 normální
- Smažeme text: PI v a. umbilicalis v normě.
- Závěr ztmavíme.
- Vytiskneme jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie.
Kontrolní UZ nad 22.t.t. (ne screening)
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL,
- Váhový odhad dle UZ – Hadlock (BPD,AC,HC,FL)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (labilní, od 24.t.t. – hlavičkou, KP,…..)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
Doppler (od 24.t.t.):
- Vyplníme: Enddiastolický tok (pozitivní, reverzní,…)
- Naměřenou hodnotu PI
- Zhodnocení (Normální průtok placentou,….)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Screening 1 + 2 normální
- Smažeme text: … a je bez zjevných morfologických odchylek.
- Od 24.t.t. necháváme PI v a. umbilicalis v normě.
- Závěr ztmavíme.
- Vytiskneme jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie a graf vypočtená porodní váha.
Screening ve 30.-32.t.t.
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL
- Váhový odhad dle UZ – Hadlock (BPD,AC,HC,FL)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (hlavičkou, KP,…..)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
Doppler (od 24.t.t.):
- Vyplníme: Enddiastolický tok (pozitivní, reverzní,…)
- Naměřenou hodnotu PI
- Zhodnocení (Normální průtok placentou,….)
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (dohled nad rizikovým těhotenstvím), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Screening 1 + 2 normální
- Smažeme text: … a je bez zjevných morfologických odchylek.
- Od 24.t.t. necháváme PI v a. umbilicalis v normě.
- Závěr ztmavíme.
- Vytiskneme jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie a graf vypočtená porodní váha.
Protilátky
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Biometrie/anatomie:
- Vyplníme: BPD, HC, AC, FL
- Váhový odhad dle UZ – Hadlock (BPD,AC,HC,FL) (Warsoft v 16.t.t)
- Akce srdeční (zobrazena)
- Poloha (hlavičkou, KP,…..)
- Uložení placenty (na přední/zadní stěně, …..)
- Plodová voda (normální množství, oligohydramnion, …..)
Doppler:
- Vyplníme: V části Arteria umbilicalis
- Enddiastolický tok (pozitivní, reverzní,…)
- Naměřenou hodnotu PI
- V části Arteria cerebri media
- Naměřenou hodnotu PSV
- Zhodnocení (Normální fetální krevní oběh)
Po zapsání PSV v MCA stiskneme tlačítko F7 a zobrazí se nám tabulka:
Zelená linka je 1 MoM, červená 1,5 MoM. Červený křížek označuje dnešní měření, modrý křížek starší měření.
Závěry:
- Vyplníme: diagnóza (aloimunizace Rh,….), kódy k vyšetření (Super konziliární UZ v graviditě).
- V levé nabídce textů 2x klikneme na Protilátky (začerníme je) a S pozdravem
- Doplníme naměřenou hodnotu PSV a dokončíme větu:
… v pásmu MoM:
pod 1 MoM, plod by neměl být ohrožen anémií.
1 – 1,5 MoM, plod by neměl být ohrožen významnější anémií.
Nad 1,5 MoM, PSV v MCA signalizuje anemii plodu.
Dop.: IUTRF
- Od 24.t.t. dopisujeme PI v a. umbilicalis v normě.
- Vytiskneme 2x jako: Ultrazvuk normální těhotenství. Zaškrtneme vytisknout vybrané grafy a vybereme sadu grafů: Biometrie + ACM a graf vypočtená porodní váha.
Doplňující vyšetření
Cervikometrie:
V levé nabídce klikneme na vyšetření hrdla děložního.
Vyplníme:
Vyšetření hrdla děložního – provedeno
Délka hrdla (stačí 1. okénko)
Funnelling (ne/ano+ velikost)
Změna při stresu (ano/ne)
Komentář:
Např.: Vnitřní branka tvaru „T“, bez progrese při stresu.
Závěry:
- V levé nabídce textů 2xklikneme na Cervikometrie, nebo cervikometrie + funelling
Vyšetření DDS:
Závěry:
Připíšeme:
DDS bez zjevného defektu, kryto plikou.
KPS matky:
Závěry:
Vyšetření ledvin matky: bilat. Bez dilatace KPS.
Poloha plodu: Jedná–li se o jinou polohu než hlavičkou, píšeme ji na první řádek závěru.
SITUS PELVINUS – konec pánevní
SITUS OBLIQUUS – poloha šikmá
SITUS TRANSVERSUS – poloha příčná
Vyšetříme – li nějakou vadu, je třeba závěr zkopírovat do poznámky v kolonce Mateřské vyšetření.
Gynekologie
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
Vaginální (transabdominální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
Závěry:
vyplníme Dg (B- jiné stavy…, uterus myomatosus,…..)
Výkony : UZ vyšetření pánve
Vlevo v nabídce textů dvojklikem vybereme Gynekologický závěr.
Vyplňujeme podle pokynů lékaře.
Tiskneme jako Děloha a vaječníky.
Časné těhotenství
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Závěry:
vyplníme Dg (těhotenství dosud nepotvrzené)
Výkony : UZ stanovení gravidity
Vlevo v nabídce textů dvojklikem vybereme časné těhotenství.
Vyplňujeme podle pokynů lékaře.
Dvojklikem přidáme S pozdravem.
Tiskneme jako Děloha a vaječníky.
Missed abort
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující (Supervize, Asistence)
UZ přístroj
transabdominální (vaginální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
gestační stáří – není-li zobrazeno, klikneme na šipku vedle nápisu a zaškrtneme podle poslední menstruace (pokud známe datum)
Závěry:
vyplníme Dg (missed abort)
Výkony : UZ stanovení gravidity
Vlevo v nabídce textů dvojklikem vybereme missed abort
Vyplňujeme podle pokynů lékaře.
Dvojklikem přidáme S pozdravem.
Tiskneme jako Děloha a vaječníky.
Onkogynekologie
Vyplňujeme:
Ultrazvuk:
Vyšetřující
UZ přístroj
Vaginální, transabdominální (transrektální)
s přehledností – horší (špatnou, velmi špatnou)
Závěry:
vyplníme Dg (Ca colli uteri, ca endometria, ……)
Výkony : UZ vyšetření pánve
Pokud zde již pacientka byla, zkopírujeme minulé vyšetření,
Protokoly (ca colli uteri/ ca endometria) vyplňujeme podle pokynů lékaře,
vlevo v nabídce textů dvojklikem vybereme Normální onkogyn.
Vyplňujeme podle pokynů lékaře.
Tiskneme jako Děloha a vaječníky.
Závěr také zkopírujeme do systému Medea, otevřené na jméno vyšetřujícího lékaře v onkologické ambulanci.
Poslední aktualizace: 10.03.2021
