žádanka k vytištění
BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ V I. TRIMESTRU
| k vyšetření odesílá
(jméno lékaře, adresa a tel. ordinace) |
jméno a příjmení:
r.č.: poj: dg: |
| Odběrovém Centrum, Poliklinika VFN, Karlovo nám.32, Praha 2, přízemí, denně od 7.00 do 14.00 | |
Žádám o stanovení PAPP-A, free beta-hCG, PIGF
PM: hmotnost:
počet plodů:
doporučené datum odběru (stáří těhotenství 9+1 až 11+0):
Pacientka ke screeningovému UZ vyšetření v I.trimestru odeslána do CFM, Gynekologicko-porodnické kliniky1.LF UK a VFN v Praze (není hrazeno z veřejného pojištění)
(tel: 22496 7273)
Datum, razítko a podpis lékaře:
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ:
BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ V I. TRIMESTRU
| k vyšetření odesílá
(jméno lékaře, adresa a tel. ordinace) |
jméno a příjmení:
r.č.: poj: dg: |
| Odběrovém Centrum, Poliklinika VFN, Karlovo nám.32, Praha 2, přízemí, denně 7.00-14.00 | |
| Žádám o stanovení PAPP-A, free beta-hCG, PIGF
PM: hmotnost: počet plodů: doporučené datum odběru (stáří těhotenství 9+1 až 11+0): Pacientka ke screeningovému UZ vyšetření v I.trimestru odeslána do CFM, Gynekologicko-porodnické kliniky1.LF UK a VFN v Praze (není hrazeno z veřejného pojištění) (tel: 22496 7273) Datum, razítko a podpis lékaře: |
|