Pro koho je vhodný NIPT – Neinvazivní screening chromozomálních poruch plodu
Pavel Calda, Kamila Světnicová
Většina těhotenství je v pořádku a plod je zdravý. Jen v malém procentu případů může mít plod poruchu na úrovni buněčného jádra, odlišný počet chromozomů. Nejčastější je nadpočetný chromozom 21, neboli trizomie 21 nebo také dříve se tomuto onemocnění říkalo mongolizmus, podle typického vzezření postižených jedinců s mongoloidními rysy, nebo také podle lékaře, který tento syndrom popsal jako první, Downův syndrom.
Od 70. let minulého století, tedy asi 50 let, bylo možné diagnostiku trizomie 21 provádět výhradně ze vzorku plodové vody, získané odběrem tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou, vpichem přes kůži a stěnu břicha do děložní dutiny – amniocentézou (AMC). Tato metoda byla zejména v počátcích spojena s častějšími těhotenskými ztrátami. Studie publikované na konci minulého století stále hovořily o riziku kolem 1%. Studie, publikovaná v roce 2015, přišla s novými zjištěními: ve zkušených rukou je podle této velké studie riziko odběru vody plodové 0, 11% (tj. asi 1:1000). To změnilo pohled na toto vyšetření a otevřelo prostor pro „renezanci“ amniocentézy. Podobným vyšetřením jako amniocentéza je biopsie choria (vzorku placenty), které se provádí již po 12. týdnu těhotenství, zatímco amniocentéza až od 16. týdne těhotenství, z důvodů bezpečnosti. Biopsie choria (chorion villi sampling – CVS) se provádí v době, kdy je vyšší „background risk“, tedy přirozené ztráty těhotenství a proto se udává i ve zkušených rukou o něco vyšší riziko ztráty těhotenství, asi 0,22% tj. asi 1:500. V prospektivní randomizované studii francouzských autorů se nepodařilo prokázat u screening pozitivních těhotných (u kterých bylo apriori vyšší riziko) vyšší počet ztrát ve skupině s biopsií choria ve srovnání se skupinou, kde se provedl NIPT. Malan V, Bussières L, Winer N, et al. Effect of Cell-Free DNA Screening vs Direct Invasive Diagnosis on Miscarriage Rates in Women With Pregnancies at High Risk of Trisomy 21: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(6):557–565. doi:10.1001/jama.2018.9396
Od roku 2011 je možné v běžné klinické praxi vyšetřovat DNA pocházející od plodu prostým odběrem krve matky. Toto vyšetření se jmenuje Neinvazivní Prenatální Testování nebo také Screening (NIPT nebo NIPS). Je vrcholem snažení o tzv. neinvazivní prenatální diagnostiku, tj. diagnostiku onemocnění plodu z krve matky, aniž se musí punktovat amniální dutina. Toto screeningové vyhledávací vyšetření se během velmi krátké doby se začalo provádět u milionů těhotných žen na celém světě. Už také proto, že nijak neohrožuje plod. S jeho značným rozšířením se začaly také objevovat otázky, zda je NIPT vhodné pro každou těhotnou, v jaké fázi těhotenství se má provádět a zda náklady s tímto vyšetřením spojené, jsou adekvátní. Různí výrobci také nabízejí tzv. rozšířený panel vyšetření, kde vedle základních „velkých“ trizomií 21,13, 18 a pohlaví plodu, lze zjistit další vzácné změny v chromozomální výbavě: mikrodelece a některá onemocnění na úrovni genu. Zatím však není dostatek informací o spolehlivosti těchto rozšířených testů, takže je žádná ze světových autorit nedoporučuje.
Rodiče obvykle chtějí mít co největší jistotu, že je těhotenství v pořádku. Je však také důležité, aby žena věděla, co může od prenatálního testování očekávat. Žádné sebedražší a sofistikovanější vyšetření nedokáže odpovědět na otázku, zda dítě bude zdravé. Tyto testy mohou odpovědět jen na konkrétní otázku, zda plod nebude postižen jednou konkrétní nemocí, či několika dalšími nemocemi. Některé nemoci se vyskytují v běžné populaci poměrně často, jako například Downův syndrom (asi 1:600-800 porodů), jiné velmi vzácně. Vzácné choroby má obvykle smysl hledat pouze v případech, kdy se vyskytují v dotyčné rodině, tj. u sourozenců, rodičů či v dalším blízkém příbuzenstvu.
Amniocentéza a biopsie choria poskytují výsledky na úrovni diagnostické spolehlivosti a téměř vždy se informaci z vyšetření podaří získat. NIPT je a zůstane z biologické podstaty svojí spolehlivostí screeningovým vyšetřením, jehož pozitivita musí být ověřena invazivním testem, tj. nejčastěji amniocentézou. Stále se výsledky liší podle kvality výrobce testu. Výsledek vyšetření bohužel ovlivňuje i to kolik těhotná váží, a může se stát, že se vyšetření nezdaří – těhotná nedostane žádný výsledek. Výsledek nepůjde získat asi u 10% žen s hmotností 100 kg, u ženy vážící 125 kg stoupá tzv. „no-call rate“ až na 25%.
NIPT je v současnosti nejlepším screeningovým testem trizomie 21, tj. Downova syndromu. Obavy nemáme z falešné pozitivity, která je extrémně nízká, ale z falešné negativity, tj. že test falešně vyjde negativní u plodu s trizomií 21. Hlavní příčinou falešné negativity je nízký podíl fetální frakce volné fetální DNA (cfDNA) v oběhu matky. S tím se setkáváme u obézních žen, ve velmi časné graviditě <10 týdnů) a při dlouhodobém skladováním vzorků krve před zpracováním jejich zpracováním. Biologickou příčinou může být tzv. placentární mozaicismus, kdy má placenta různé typy chromozomální výbavy, normální i abnormální. Některé případy zůstávají nevysvětlené. Kliničtí genetici by si měli být této možnosti falešné negativity vědomi a informovat těhotné o možnosti nesouhlasných výsledků mezi NIPT a následnou cytogenetickou analýzou.