Formulář – výsledek těhotenství

Vyplňte, prosím, formulář na této straně (klikněte na Celý článek). Po vyplnění formuláře nezapomeňte kliknout na ODESLAT.

Formulář bude automaticky odeslán do naší databáze.  Vámi sdělené informace mají charakter lékařského tajemství a bude s nimi zacházeno odpovídajícím způsobem. Sběr dat se také řídí zákonem o ochraně dat.
Informace, které nám sdělíte, pomáhají zlepšovat naší práci a kontrolovat naše výsledky. Pokud máte jakékoliv připomínky k naší práci, napište na adresu:  cfm@vfn.cz Tato emailová adresa je chráněna před spamboty, abyste ji viděli, povolte JavaScript

    Informace o těhotné

    Vaše jméno
    Vaše přijmení
    Datum narození
    Telefon
    Email

    Informace o porodu

    Datum porodu
    Stáří těhotenství v týdnech
    Bylo těhotenství komplikované preeklampsií?
    Typ porodu
    Pohlaví plodu
    Porodní váha v gramech
    Porodní délka v cm
    Stav plodu po porodu
    Léčba na porodnické JIP (počet dní)
    Jiné informace
    [recaptcha]