Potvrzení o uhrazení nákladů na vyšetření v těhotenství
Pacientka …………………………………………………………………………………., r.č………………………………………
absolvovala dne ……………………………………………… vyšetření nehrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Jednalo se o vyšetření:
| Kombinovaný screening vrozených vývojových vad v I. trimestru – jednočetné těhotenství | |
| Kombinovaný screening vrozených vývojových vad v I. trimestru – vícečetné těhotenství | |
| Podrobné morfologické zhodnocení plodu ve II. trimestru – jednočetné těhotenství | |
| Podrobné morfologické zhodnocení plodu ve II. trimestru – vícečetné těhotenství |
Vyšetření bylo v ceně………………………….
Tímto zároveň žádáme pojišťovnu o poskytnutí příspěvku na vyšetření.
V Praze dne ………………………………………