Redukce počtu plodů
- na žádost probandky
Podmínky:
- Stáří těhotenství do 12. týdne
- podepsaná žádost o redukci
- podepsaný informovaný souhlas s výkonem
- podepsaný souhlas s ambulantní péčí
- vyšetření protilátek (nepřímý Coombsův test)
Kontraindikace:
- krvácení- špinění
- kontrakce – hrozící potrat, potrat in cursu
- nachlazení
Redukce je výkon, při kterém redukujeme počet plodů v děloze tím, že redukovaným plodům intrakardiálně aplikujeme roztok KCl, což způsobí zástavu srdce. Selektivní redukci na žádost probandky provádíme do 12. týdne těhotenství. Výkon provádíme v antibiotické cloně. (Zinnat, Xorimax, atd.)
Pacientka musí mít náš UZ.
Příprava dokumentace se provádí předem:
v systému Astraia:
- otevřeme u probandky Nové vyšetření (musí být otevřena jako těhotná)
- Indikace: PŘEPSAT DATUM VYŠETŘENÍ (na den kdy se bude výkon provádět)
zaškrtnout kolonku: Hlavní indikace a napsat Redukce vícečetného těhotenství
- pokud je zde poprvé: Ultrazvuk: rozkliknout gestační stáří a zašktnout dle PM nebo dle CRL
- Invazivní vyšetření: vyplníme do indikace Redukce vícečetného těhotenství
- Závěry: vyplníme diagnozu Redukce vícečetného těhotenství O044
u kódů k vyšetření vybereme:
Edukační pohovor lékaře s nemocným či rodinou.…………………………………. 09523
Superkonziliární UZ v graviditě………………………………………………………….. 63415
Redukce počtu plodů………………………………………………………………………… 63333
- Zprávy, dopisy: Vlevo nabídka text, klikneme na symbol + u Redukce a vybereme variantu
- Žádost o provedení redukce vícečetného těhotenství (více plodů na 2)
- Žádost o redukci 2 na 1
Vložený text upravíme dle skutečnosti. Nadpis „ztučníme“ (ctrl+b), a zkontrolujeme položky: Lékař podávající vysvětlení a podpis žadatelky (musí zde býti vytištěná jména).
vytiskneme:
Obecný dopis s hlavičkou (musíme mít rozkliknutý dopis 1)
Přiložíme souhlas s ambulantní péčí a souhlas s Redukcí
Tiskne se z intranetu, sekce Aplikace, Aplikace léčebné péče, Informované souhlasy.
- Otevře se internetová stránka. Vpravo nahoře se klikne na Vytisknout IS.
- Otevře se tisk IS: v kolonce „Vyberte formulář k tisku“ vybereme Redukce počtu plodů v děloze
- Vyplníme kolonku rodné číslo/ číslo pojištěnce. Po stisknutí tlačítka ENTER se načtou údaje systému Medea.
- Vpravo dole klepneme na zelené „připravit k tisku“
- Rozbalí se nabídka. Vybereme „otevřít dokument PDF a vystavit nový IS“
- Vytiskneme otevřený PDF souhlas a stejným postupem vytiskneme „Souhlas s ambulantní péčí.
Před výkonem zapíšeme do sešitu:
- sloupec: 1. řádek datum
- řádek číslo výkonu (číslo do kroužku)
- sloupec: 1. řádek jméno (tiskace)
- řádek rodné číslo (v případě cizince číslo pojištěnce – označit Č.P.)
- pojišťovna (číslo do kroužku), ulice, město
- sloupec: 2. řádek stáří těhotenství
- sloupec: název výkonu Redukce – modrým fixem a její číslo do kroužku
- sloupec: indikace – modrým fixem (počet plodů před redukcí, šipka, počet plodů po redukci – vzor: 2→1
- sloupec: proškrtnout
- sloupec: krevní skupina
Na vytištěný souhlas s výkonem den předem napíšeme číslo výkonu (dle sešitu).
V den výkonu:
Od probandky vezmeme:
- těhotenskou průkazku bez obalu
- u Rh negativních žen vyšetření protilátek
Do těhotenské průkazky dáme do kolonky hospitalizace: zápis: Redukce, razítko kliniky a podpis.
U Rh negativních žen:
Zkontrolujeme vyšetření protilátek, pokud nemí, je třeba probandce odebrat 1x velkou tmavě fialovou zkumavku (a vytiskout si žádanku z Astrai). Tu pošleme na „TRF.“ Na žádanku a sáček označíme ČERVENĚ tiskace nápis STATIM. A zavoláme sanitáře *7302, aby náběr hned odnesli. Probandku poučíme, že bude pár hodin čekat na výsledek.
Pokud je výsledek protilátek negativní, je třeba po výkonu aplikovat Anti-D (Rhesonativ i.m.). Je nutné jeho aplikaci připsat do systému Astraia: Závěry: kódy k vyšetření – vybrat Injekce …..09215), i do systému Medea (po zadání výkonu jen připsat kód 09215).
Pozveme probandku do odpočívárny:
- měla by míti prázdný močový měchýř.
- pošleme ji do kabinky převléknout se do noční košile, podprsenku si může nechat, spodní kalhotky odloží.
- po převlečení se usadí do křesla, přečte si žádost a informovaný souhlas a podepíše je.
- výkon provádíme pod antibitickou clonou. 30 minut před výkonem probandce podáváme perorální antibiotika (Zinnat, Xorimax, …). Zapíšeme čas podání a medikaci do propouštěcí zprávy.
Když máme všechny probandky takto připravené, hromadně je znovu přivítáme a poučíme o průběhu výkonu.
Poučení:
- výkon probíhá na sálku kde probandka leží na zádech, po odezinfikování břicha (zeptáme se jí zda není na desinfekci alergická), díky technologii UZ vidíme kde se pohybujeme, a můžeme do srdíčka postiženého (redukovaného) plodu aplikovat látku, která jej zastaví. Výkon má riziko 10% ztráty celého těhotenství. Redukovaný plod nezmizí hned, bude se pomaličku vstřebávat bude a v děloze bude vidět ještě po nějaký čas.
- Po výkonu zde probandka chvíli posedí, poté s ní vyplníme anamnézu, objednáme ji na kontrolní UZ vyšetření za týden a pokud se na to bude cítit, může jít domů.
- Dnes v břiše bude cítit zvláštní pocit, neměla by to však býti ostrá bolest, krvácení či podezření na odtok vody plodové. V případě, že se jí něco nebude zdát v pořádku, doporučíme jí dostavit se buď 24 hod. denně do naší ambulance, či do nejbližší nemocnice, kde však bude hlásit, že je po tomto výkonu.
- Následující 2 dny by se měla šetřit, nemusí úplně ležet, ale něměla by dělat nic fyzicky namáhavého. Doporučujeme týdenní pracovní neschopnost, neschopenku jí však vystaví její lékař. Pokud bude v pořádku následující týden, pak pokračuje v těhotenství, jako by žádný výkon nebyl proveden, dále již nejsou žádná omezení.
- Dotazy pacientek
Příprava výkonového sálku:
zapnutý UZ stroj, modré prostěradlo na lehátku a papírová podložka pod probandku.
Na odkládací stolek si připravíme:
desinfekci Skinsept mucosa
2x emitní misku
desinfekci na UZ sondu
kyblík na jehly
stříkačka 10ml + jehla růžová
1 ampule KCl
Do jedné emitky si připravíme:
jehla k redukci
nesterilní rukavice
stříkačka 2ml
Na instrumentační stolek:
rozložíme náš balík, který by měl obsahovat:
1x podložka složená (jako obal)
2x operační rouška či plena
1x Petriho miska
5x tampon
1x pean dlouhý
a sterilní rukavice:
MUDr. Calda 7 ½
MUDr. Žižka 8
MUDr. Břešťák 7 ½ bez talku
MUDr. Svyatkina 7 ½
MUDr. Novotná 7 ½
Na stůl připravíme těhotenské průkazky, ve kterých budou založeny dokumenty v tomto pořadí:
žádost o redukci počtu plodů
podepsaný informovaný souhlas s výkonem
Podepsaný souhlas s ambulantní péčí (může být podepsán i nelékařským pracovníkem. V případě, že probandka vyjádří nesouhlas je třeba do pravého horního rohu dát asi centimetrový červený puntík.
Postup výkonu:
Přivedeme probandku a necháme ji položit se na lůžko, hlavou k oknu a natáhnout nohy. Požádáme ji, aby si vykasala košili pod prsa a ruce si na ně položila. Instumentační stolek přitáhneme k lůžku tak, aby jej měla přes nohy.
- Lékař si oblékne sterilní rukavice a rozloží si balík po stole. Po vyndání tamponů z misky, do ní nalijeme desinfekci (skinsept mucosa).
- Vezmeme emitní misku a počkáme až do ní lékař dá 2 tampony použité na desinfekci břicha a pean.
- Pean vložíme do tubusu na odkládání nástrojů (stojí na odkládacím stolku) a tampony vyhodíme do koše.
- Obejdeme UZ přístroj a vyndáme sondu, kterou odezinfikujeme Cutaseptem ve spreji. Tu pak opatrně sterilně podáme lékaři. (Dáváme pozor, abychom nekápli desinfekci pacientce na obličej či do očí).
- Lékař se zorientuje a ohlásí jak jsou plody v děloye uloženy a který (které) budeme redukovat.
- Do 10ml stříkačky natáhneme jednu ampuli KCl.
- Poté co si lékař najde vhodné místo k punkci, odtrhneme horní část obalu od jehly. Spodní část (tu za kterou jehlu držíme) necháme v obalu a „nabízíme“ ji lékaři. Ten si vytáhne sterilně jehlu a nám zbude igelitový obal s plastovým krytem na jehlu, který vyhodíme.
- Když lékař provede kardiální punkci a dá nám pokyn, stříkačkou zkusíme aspirovat, zda nám poteče fetální krev.
- Pokud ano, nasadíme stříkačku s KCl a podáme množství, které určí lékař. Po každém aplikovaném mililitru, hlásíme podané množství (tudíž 1,…..2,……3,….)
Po výkonu může probandka zůstat chvilku ležet. Poté vstane a přechází do odpočívárny, kde se posadí. Je-li toto poslední výkon dne, probandka zůstává chvilku ležet na sálku.
Po 15-30 minutách je třeba zkontrolovat srdeční akce všech plodů a potvrdit si tak, že redukované plody akci nemají a neredukované mají.
Úklid po výkonu:
Zapíšeme si do knihy průběh výkonu:
7.sloupec: 1. řádek přístup (kardio – do srdce)
8.sloupec: 1. řádek počet vpichů
9.sloupec: 1. řádek proškrtnout
10.sloupec: 1. řádek proškrtnout
- sloupec: 1. řádek lékař (je-li přítomna supervize zapisujeme ji do 2. řádku)
- řádek por. as.
Pokud je probandka Rh negativní a má negativní protilátky aplikujeme i.m. Anti-D. Poučíme probandku, že tato látka jí zůstává v krvi 2-4 měsíce a tudíž může ovlivnit výsledky krevních testů. Zapíšeme do operační knihy aplikaci Anti-D:
- sloupec: 1. řádek – podtrhneme krevní skupinu
- řádek – opíšeme číslo šarže z obalu podané látky.
A do knihy anti-D, nalepíme štítek pacientky, napíšeme jméno asistentky, která jej aplikovala a odepíšeme jej ze stavu v lednici.
Petriho misku dáme do dřezu, prádlo do koše na prádlo.. Nepoužité tampony schováme pro další užití. Použité jehly dáme do příslušného plastového konteineru. Podložku z pod probandky vyhodíme do koše.
Po skončení všech výkonů:
Vezmeme probandku k počítači a v programu Astraia vyplníme:
záložky: Údaje o pacientovi: kontrola zda všechny údaje souhlasí (píšeme adresu trvalého bydliště)
dovyplníme: email, zaměstnání, do poznámek zapíšeme heslo ze souhlasu s ambulantní péčí
Anamnéza: vyplníme celou stránku, výsledky HbsAG, HIV, VDRL najdeme je v těhotenské průkazce, pokud ji paní nemá, napíšeme že údaj není znám.
Porodnická anamnéza: pokud je probandka těhotná poprvé, vyplníme pouze gravida 1 para 0. Pokud již tehotná byla, vyplníme do tabulky počet. Poté si rozklikneme nahoře tři tečky a vyplníme údaje k danému těhotenství (všechna těhotenství pokud možnoseřazená chronologicky). Zkontrolujeme, zda počet těhotenství v tabulce souhlasí s počtem gravidit pod tabulkou. Zeptáme se zvláště na UUT, mimoděložní těhot. apod. (CAVE: většina žen nepočítá potrat jako těhotenství)
Chronická onemocnění: vyplníme s probandkou její choroby
Medikace matky: pokud probandka užívá medikaci vyplníme do tabulky co, od kdy, a do kdy (dnešní datum)
ER / fetocida / ukončení: vyplníme: výkon, operatér, asistent
Pokud jsme si již předem nevytiskli propouštěcí zprávu:
Zprávy, dopisy: klikneme na položku DALŠÍ DOPIS. Vlevo nabídka text, klikneme na symbol + u Redukce a vybereme si jednu z možností (pro OG/pro OG Rh. Negat.)
Vložený text upravíme dle skutečnosti. Jméno pacientky a druh výkonu „ztučníme“ (ctrl+b), zkontrolujeme, zda má probandka gynekologa/gynekoložku a dle toho upravíme oslovení. V textu se zaměříme na úpravy: výsledek protilátek, aplikace Anti-D, čas výkonu, podaná látka, její množství a šarže. Takto upravenou zprávu 2x vytiskneme (musíme mít rozkliknuto na Dopis 2 a tiskneme jako: Obecný dopis s hlavičkou). A necháme je podepsat od lékaře, který výkon prováděl.
Domluvíme se s probandkou na datu kontroly přibližně za týden. Objednáme ji a datum s časem jí zapíšeme do těhotenské průkazky k zápisu výkonu. Do systému Astraia k indikaci zapíšeme po redukci.
Pokud se probandka cítí dobře, může se obléknout a odejít. Před odchodem ji vrátíme těhotenskou průkazku a 1 z originálů závěrečné zprávy pro jejího gynekologa.
Po odchodu probandek vyplňujeme:
Invazivní vyšetření: pokud jsme aplikovali Anti-D zaškrtneme a vyplníme druh medikace a šarži. Zaškrtneme premedikace/anestezie a doplníme: premedikaci (Zinnat, Xorimax,….) a medikace během výkonu (KCl 7,5%)
ER / fetocida / ukončení: vyplníme: výkon, operatér, asistent, přístup, nástroj, počet vpichů. Počet živých plodů před redukcí, celkově podáno KCl a počet živých plodů po redukci.
Materiál k vyšetření: Do poznámek zapíšeme: číslo výkonu (z knihy)
Pokud jsme aplikovali anti-D: Závěry: do kódů k vyšetření přidat položku C – Injekce (09215).
Vykazování výkonu do systému Medea:
- Vyhledáme si UZ-výkonový sálek
- vyhledáme si probandku a v obrázkové liště klikneme na symbol měšce (otevře se nové okno)
- klikneme na políčko Žadatel (otevře se nám nabídka)
- vyplníme IČPž – výkon se prováděl na žádost probandky, žadatelem jsme my – stisk Enter (otevře se další tabulka) – stisk Enter (zavře se tabulka)
- vyplníme Zákl. dg. (číseleně, najdeme ji v Astrae v záložce závěry – diagnoza)
- vyplníme Druh vyšetření vždy číslo 2
- vyplníme výkon: písmeno F – Stisk ENTER
Body se sami přepíšou do tabulky nahoře.
Pokud jsme probandce aplikovali anti-D, po načtení výkonu zadáme do kolonky výkon kód 09215 , klikneme na políčko ZUM, klikneme na název a v tabulce a napíšeme název léku. V tabulce vybereme správný přípravek, klikneme na něj a stiskneme ENTER.
Uzavřeme systém Medea a v systému Astraia označíme probandku šedivě jako hotovo.
Zkontrolujeme, zda jsme odepsali ANTI-D v příslušném sešitu.
Tiskopisy pro archivaci, založíme do šanonu – každý list musí mít číslo výkonu. Do šanonu je řadíme v pořadí: Souhlas s ambulantní péčí, souhlas s výkonem, žádost o redukci vícečetného těhotenství a zpráva pro OG.
poslední editace: 10.03.2021